תפריט
שברים בארובה נובעים בעיקר מחבלה כהה (נפילה, תאונות דרכים, פגיעת כדור, קטטה). השבר השכיח נקרא Blowout fracture והוא נובע משבר בקיר התחתון של הארובה (רצפת הארובה, לכיוון הסינוס המקסילרי, inferior orbital wall) וכן בקיר המדיאלי לכיוון האף (medial wall), לרוב ישנה צניחה של תוכן ארובה (שומן / שריר) לתוך הסינוס. התסמינים הקליניים הינם נפיחות ודימום נכרים בעפעפיים עם ירידה בתחושה באיזור העפעף התחתון עד לשפה תחתונה. אלה חולפים לרוב תוך מספר ימים עד שבועות. כפל ראיה מלווה בהגבלה בתנועה בייחוד במבט למעלה מאוד אופייניים. כאשר אין הגבלה משמעותית בתנועת גלגלי העיניים אין דחיפות לניתוח תיקון השבר, וניתן להמתין שבוע עד מספר שבועות. בשברים נרחבים ניתן לשקול ניתוח על מנת למנוע שקיעת העין (Enophthalmos). במקרים בהם ישנה כליאה של שריר (muscle entrapment) באזור השבר, לרוב המטופל יחוש בחילות, הקאות, קושי ניכר בפתיחת העיניים, כאן יש לנתח בהקדם האפשרי על מנת למנוע נזק נוסף לשריר. שבר עם כליאה אמיתית מאפיין ילדים או מבוגרים צעירים, והוא נקרא white-eyed blowout fracture מאחר שלרוב אינו מלווה בשטף דם בעפעפיים. בכל מקרה של חבלה לארובה (כהה / או חדה) יש לבצע הדמיה ארובתית (CT) על מנת לבחון קיום שבר וכן לשלול גופים זרים תוך ארובתיים.
תמונות לפני ניתוח:
אבחנה של שבר ארובה מתבצעת על סמך הסיפור הקליני של חבלה כהה לארובה ולפי ממצאי הבדיקה: נפיחות ושטפי דם סביב העיניים, הגבלה בתנועת גלגלי העיניים מלווה בראיה כפולה, העדר תחושה באזור העפעף התחתון והלחי עד לשפה העליונה ולעתים אויר ברקמה התת עורית (orbital emphysema). כאשר יש חשד קליני גבוה לשבר בארובה ו/או בחילות הקאות והעדר יכולת לפתוח את העיניים מומלץ לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של ארובות העיניים, CT – computerized tomography, חתכים דקים כולל שחזורים קורונלים לאשש את אבחנת השבר. בהעדר חשד לגוף זר תוך ארובתי ניתן לבצע CT ללא חומר ניגוד. בדיקת ה CT מדגימה היטב נוכחות שבר בקירות הארובה.
סוגי שברי ארובה נוספים כוללים שבר בקיר הצידי בחיבור הלסת ZMC – Zygomaticomaxillary Complex ושבר בעצם האף NOE – Naso-orbitoethmoid.
חשוב לדעת כי את רוב השברים בארובת העיניים אין צורך לנתח, שברים קטנים נוטים להתאחות באופן עצמוני ללא הפרעה קלינית לאורך זמן. כאשר יש שבר נרחב ברצפת הארובה או בקיר המדיאלי, עלולה להתפתח עין שקועה בהדרגה לאחר מספר חודשים בשל צניחה של שומן ארובתי לחלל השבר. במידה שהעין השקועה מפריעה אסתטית ניתן לשקול ניתוח. התוויות נוספות לניתוח כוללות הגבלה משמעותית בתנועה שאינה חולפת כעבור 2-4 שבועות, וכן כליאה של שריר הישר התחתון עם white-eyed blowout fracture בייחוד עם oculo-cardiac reflex (דופק אטי, בחילות הקאות וחוסר יכולת לפתוח את העין). המקרה האחרון מחייב התערבות דחופה בהקדם האפשרי למנוע נזק ארוך טווח לשריר. העדר תחושה או נוכחות אויר ברקמות הרכות סביב העין אינה מהווים התוויה לניתוח.
מרבית ניתוחי הארובה מתבצעים על ידי מנתח ארובה עם התמחות באוקולופלסטיקה . כאשר יש מעורבות הלסת, או שבר בעצם האף במידה שנדרש ניתוח הוא יתבצע בשילוב מומחה פה ולסת ומומחה אף אוזן גרון.
בניתוח תיקון שבר ברצפת הארובה ובקיר המדיאלי, מקובל לבצע החזרה של תוכן הארובה שצנח למערות האף, והנחה של משטח אלופלסטי בגבולות השבר על מנת למנוע צניחה נוספת. ישנם סוגים רבים של משתלים רובם עשויים מטיטניום עם שילוב של חומר פלסטי דמוי אלמוג (porous polyethylene). כיום ישנם משתלים מותאמים אישית לפי מימדי השבר, והם מודפסים או מעוצבים לפי בדיקת הטומוגרפיה הממוחשבת – patient preferred implants PPI. בעבודה גדולה השווינו תוצאות תיקון שבר ארובת העיניים עם שתלים מותאמים אישית, ומצאנו כי במקרים של שברים נרחבים מורכבים עשוי להיות יתרון משמעותי לשימוש במשתל זה.
במקרים של שברים בילדים עם כליאה של שריר ישר תחתון אין הכרח להניח משתל אם השבר קוי (trap door) ואין צניחה משמעותית של תוכן רקמת הארובה למערות האף.
הניתוח מתבצע דרך צידו הפנימי של העפעף (חתך נסתר דרך הלחמית) לרוב עם חתך קטן בזוית העפעפיים. בעת הניתוח חושפים את אזור השבר, ומחזירים את הרקמה שצנחה למערות האף אל הארובה. במקום השבר מניחים חומר פלסטי או רשת טיטניום על מנת להחזיר את הנפח לארובה. במקרים בהם ישנם גופים זרים תוך ארובתיים והוצאתם אינה מסכנת את העין, ניתן לבצע ניתוח ארובה להוצאת הגוף הזר.
במקרים מסוימים פרופ׳ בן סימון משתמש בשתלים מותאמים אישית custom made implants לפי גודל השבר, תמונת ההדמיה ומבנה הארובה שאינה מעורבת.
הטכניקה הניתוחית נקראת ORIF – open reduction internal fixation, מאחר שהארובה אינו איבר נושא משקל רב. הטכניקה מתבססת על החזרה מלאה ככל שניתן של רקמת ארובה צנוחה, כיסוי כל גבולות השבר בעזרת המשתל, במידת הצורך ניתן לקבע את המשתל עם ברגי טיטניום, ולבסוף תפירת הלחמית ושחזור זוית העפעפיים.
בימים הראשונים ישנם כאבים בארובה מלווים בנפיחות ושטף דם תת עורי, לעתים תתכן הגבלה בתנועה ואף כפל ראיה שיחלוף תוך מספר ימים עד שבועות. חוסר תחושה באזור השבר יכול להימשך מספר חודשים ובמרבית המקרים חולף באופן עצמוני.
החלמה מלאה מהניתוח מופיעה 2-3 חודשים לאחריו, במועד זה ניתן להעריך את מידת ההצלחה של הניתוח, ומידת השיפור התפקודי והאסתטי. במידה שנותרה עין שקועה עם הפרעה אסתטית, או הגבלה שארית בתנועה ניתן לשקול ניתוח עם הנחת שתל נוסף, שתל מותאם אישית, או ניתוח תיקון פזילה. אחוז הניתוחים החוזרים אינו שכיח.
במידה שאין הגבלה משמעותית בתנועה, והשבר אינו נרחב לפי בדיקת ההדמיה, אין כל התוויה דחופה לניתוח. ניתן להמתין מספר שבועות, לאמוד שיפור ובמידת הצורך להחליט על ניתוח. חשוב לזכור כי מרבית השברים בארובות העיניים חולפים באופן עצמוני ואין צורך לנתח.
כמו גם אם הבדיקה הקלינית תקינה, ויש סיפור של חבלה כהה לארובה, לא בהכרח מומלץ לבצע בדיקת הדמיה. כיום מידת הקרינה בטומוגרפיה ממוחשבת של ארובות העיניים אינה רבה, אך מובן שאם אפשר עדיף להימנע.
העדר תחושה או נימול באיזור העפעף התחתון, הלחי והשפה העליונה בנוכחות שבר בארובה היא תופעה שכיחה למדי. היא מופיעה מאחר שהעצב התחושתי כמעט תמיד נמצא סמוך לאזור השבר. על פי רוב התופעה חולפת בהדרגה לאחר מספר שבועות. תופעה זו עשויה להופיע או להחמיר גם לאחר ניתוח תיקון השבר בארובה, וגם כאן על פי רוב היא חולפת באופן עצמוני.
ראיה כפולה לאחר שבר רצפת ארובה נובעת לרוב מבצקת בעצבוב לשרירים המניעים את גלגל העין. ברוב המקרים הראיה הכפולה חולפת בהדרגה בשבועות שלאחר החבלה עם ספיגת הבצקת. ניתן לעקוב ולמדוד את הראיה הכפולה בבדיקות פזילה או במבחן תנועת גלגלי העיניים HESS. במידה שהראיה הכפולה אינה חולפת ניתן לשקול ניתוח תיקון השבר, משקפי פריזמה או ניתוח תיקון פזילה.
מרכז רפואי מדיקה (MEDICA), הברזל 28, קומה 1, רמת החייל, תל אביב
© כל הזכויות שמורות לפרופ' גיא בן סימון – רופא עיניים מומחה לכירורגיה פלסטית של העין 2024 | קידום אתרים ושיווק דיגיטלי ע"י סייט איט
