צניחת עפעפיים עליונים הינו מצב בו מנח העפעף העליון נמוך ביחס לציר הראיה או ביחס לעפעף השני.
צניחת עפעפיים עליונים מוגדרת כמנח נמוך של העפעף העליון ביחס למרכז האישון. זו תופעה שכיחה בגיל המבוגר, אך יכולה להיות גם מולדת או נרכשת. שימוש ממושך בעדשות מגע, ניתוחי עיניים, דלקות עיניים חוזרות, שימוש ממושך בטיפות עיניים וחבלות כל אלה יכולים לגרום לצניחת עפעפיים עליונים. מחלות נוירולוגיות שונות יכולות להסתמן או להתאפיין בצניחת עפעפיים. במקרים שבהם הצניחה אקוטית מומלץ לפנות לרופא העיניים. צניחת עפעפיים עליונים גורמת להפרעה אסתטית במראה הפנים, אך במקרים רבים גם להפרעה תפקודית בשל הסתרה חלקית לציר הראיה. בילדים צניחת העפעף עלולה לגרום להתפתחות עין עצלה.
צניחת עפעפיים היא תופעה שמתפתחת לרוב כתוצאה מהיחלשות הדרגתית של השריר שאחראי להרמת העפעף העליון. למרות שהיא שכיחה יותר בגיל מבוגר, ניתן לראות אותה גם אצל ילדים או צעירים, ולעיתים מדובר במצב מולד.
הבעיה אינה רק אסתטית – כאשר העפעף צונח מעבר למידה תקינה, הוא עלול להגביל את שדה הראייה ואף להשפיע על תפקוד יומיומי כמו קריאה, נהיגה או עבודה מול מסך.
לעיתים ניתן להבחין בפער בין העיניים, כאשר עפעף אחד נמוך יותר מהשני, ובמקרים אחרים הצניחה מופיעה בשתי העיניים יחד, בדרגות חומרה שונות.
במצבים שבהם קיימת פגיעה משמעותית בשדה הראייה או באיכות החיים, ניתן לשקול טיפול רפואי או ניתוחי שמטרתו לשפר את מיקום העפעף ואת תפקודו.
אצל ילדים, אבחון מוקדם חשוב במיוחד, שכן צניחת עפעף שאינה מטופלת עלולה להשפיע על התפתחות הראייה התקינה.
הסימן הבולט ביותר של צניחת עפעפיים הוא מראה של עפעף נמוך מהרגיל, שיכול להופיע בעין אחת או בשתי העיניים. לעיתים מדובר בצניחה קלה בלבד, אך במקרים אחרים היא עשויה להיות משמעותית ולהפריע לראייה.
בין התסמינים האפשריים ניתן למצוא:
תחושת כבדות באזור העפעפיים, במיוחד לקראת סוף היום
מאמץ מוגבר לפתיחת העיניים, לעיתים תוך הרמת הגבות
שדה ראייה מצומצם, בעיקר בחלק העליון
עייפות בעיניים בעקבות ניסיון מתמשך לפצות על הצניחה
מראה אסתטי של עיניים “עייפות” או חצי סגורות
כאשר הצניחה מחמירה, המטופל עלול לפתח הרגלים כמו הרמת הסנטר או שימוש מוגבר בשרירי המצח כדי לשפר את שדה הראייה. לאורך זמן, מצב זה עלול לגרום לאי נוחות ואף לכאבים באזור הראש והעיניים.
ניתוח צניחת עפעפיים הוא הליך כירורגי שנועד לשפר את נראות העפעפיים העליונים, כאשר העפעפיים צונחים מטה. ככל שגוף האדם מתבגר, העור מאבד את הלחות והגמישות שלו, מה שיוצר עודפי עור ואפקט של "צניחה" של העפעף העליון שמעל העין, מה שגורם לעין להיראות עייפה ומבוגרת, אך גם עלול להפריע לשדה הראייה, וממש להסתיר חלק מהעין כך שנוצרת בעיה שאינה רק אסתטית.
בשנים האחרונות, יותר ויותר גברים ונשים שמגיעים לגיל מבוגר מחליטים לעבור ניתוח צניחת עפעפיים כדי לשפר את מראה עור הפנים שלהם, ולהחזיר לפנים את המראה הרענן והצעיר שהיה בהם עד לא מזמן. כיום, ניתוח צניחת עפעפיים הוא הליך פופולרי ביותר, ונחשב למהיר ובטוח.
במהלכו של הניתוח, המנתח מסיר עודפי שריר, שומן ועור מאזור העפעפיים. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית עם סדציה או בהרדמה כללית בילדים, כך שבסוף הניתוח יידרשו כמה שעות של התאוששות וחזרה לשגרה. בסיום הניתוח, עלולות להופיע תחושות של חוסר נוחות באזור העיניים ונפיחויות קלות, אך אלה יעברו בתוך כמה ימים ועד שבועיים, וניתן להקל עליהן בהתאם להנחיות הרופא.
הניתוח לא אורך זמן רב והוא לא מורכב במיוחד, כך שמדובר בניתוח יחסית קל ומהיר. כמובן שיש מספר טכניקות לביצוע הניתוח, עם התפתחותה של טכנולוגיה מתקדמת ושל טכניקות אסתטיקה רפואית שלא מפסיקות להשתדרג ולהתחדש. הרופא המנתח יבחר בשיטת הניתוח הנכונה והמתאימה ביותר לנסיבותיו הרפואיות של המטופל.
אם כן, ניתוח צניחת עפעפיים הוא פתרון חדשני שיכול לסייע לאנשים רבים שמתמודדים עם תופעת צניחת העפעפיים. כאשר מחליטים לעבור את הניתוח, חשוב מאוד לבחור רופא מומחה בצורה נכונה ולאחר שקילת החלופות השונות. בבחירת הרופא, חשוב לבחור ברופא שמתמחה ברפואת עיניים תוך התמקדות במומחיות בניתוחי עפעפיים.
פרופ' גיא בן סימון הוא רופא מומחה לניתוחי עפעפיים, ובין היתר הוא גם מנהל המכון לפלסטיקה של ארובות העיניים בבית החולים תל השומר. במרפאתו הפרטית ניתן למצוא צוות אדיב שישמח לסייע בכל התלבטות או בקשה, כאשר ההליכים הרפואיים מבצע פרופ' בן סימון בעצמו בצורה מדויקת ומקצועית, מצויד בניסיון רב.
הסיבה השכיחה היא שינוי ניווני של השריר המרים את העפעף העליון (levator aponeurosis) עם התרופפות החיבור בין השריר לעפעף (levator dehiscence).
צניחת עפעף יכולה להיות ביטוי של מחלות נוירולוגיות שונות, או מחלות סיסטמיות אחרות ולכן יש צורך בהערכה ובדיקה יסודיים טרום הניתוח. צניחת עפעף פתאומית יכולה להצביע על ארוע רפואי משמעותי ומחייבת טיפול רפואי כלל שניתן מוקדם.
צניחת עפעפיים אחרי הזרקות בוטוקס עשויה להופיע כתופעת לוואי שלאחר הטיפול ולרוב תהיה זמנית ותחלוף לבד. צניחת עפעף לאחר בוטוקס מתקיימת גם באופן טבעי לאחר סיום השפעת הבוטוקס ומהווה את האינדיקציה שהגיע הזמן לטיפול האסתטי הבא.
במקרים של צניחת עפעפיים עליונים המופיעה בגיל צעיר יחסית שאינה צניחה מולדת:
חשוב לשלול צניחה משנית בשל מחלה סיסטמית או בשל הפרעות מקומיות כמו שימוש בעדשות מגע, שימוש ממושך בטיפות עיניים, דלקות עיניים (כדוגמת ורנליס, עם פפולות מתחת לעפעף העליון) או floppy eyelid syndrome.
כאשר צניחת העפעפיים מפריעה מבחינה אסתטית, או גורמת להפרעה חלקית בציר הראיה ניתן לשקול ניתוח תיקון צניחת העפעף.
ההחלטה על ביצוע ניתוח לתיקון צניחת עפעפיים מתבססת על הגורם לבעיה, גיל המטופל ומצבו הרפואי הכללי.
באופן כללי, הפרוצדורה מתאימה לכל אדם החווה צניחת עפעפיים אשר גורמת לפגיעה באסתטיקה או להפרעה תפקודית – כגון תחושת כבדות בעיניים או צמצום של שדה הראייה.
כאשר מדובר בתינוקות ובילדים הסובלים מצניחת עפעף עליון החוסמת את ציר הראייה, קיימת חשיבות לביצוע הניתוח מוקדם ככל האפשר כדי למנוע התפתחות של עין עצלה. עם זאת, כדי להבטיח את בטיחות הפעוט, ההתערבות הכירורגית תבוצע רק לאחר שהגיע לגיל שנה ולמשקל של 10 ק"ג לפחות.
ניתוח לתיקון צניחת עפעפיים עליונים מבוצע לרוב תחת הרדמה מקומית בשילוב טשטוש תוך-ורידי (סדציה). בתינוקות ובילדים, הניתוח מתבצע תחת הרדמה מלאה.
לקראת הניתוח יש להקפיד על ההנחיות הבאות:
צום – יש להיות בצום ממזון במשך 8 שעות לפני תחילת הניתוח. ניתן לשתות מים בלבד עד כ-3 שעות לפני מועד הניתוח. (שימו לב: מטופלים הסובלים מסוכרת נדרשים לצום של 6 שעות בלבד).
טיפול תרופתי – מטופלים הנוטלים תרופות לדילול דם או נוגדי קרישה נדרשים להפסיק את נטילתן מספר ימים טרם הניתוח. הפסקת הטיפול תיעשה אך ורק בהתאם להמלצת המנתח ובאישור הרופא המטפל.
ליווי – חובה להגיע ביום הניתוח עם מלווה. לא ניתן לנהוג חזרה או להשתמש לבד בתחבורה ציבורית, בשל השפעת חומרי הטשטוש וההגבלה בראייה כתוצאה מהנפיחות המקומית הצפויה.
חשוב לשלול צניחה משנית בשל מחלה סיסטמית או בשל הפרעות מקומיות כמו שימוש בעדשות מגע, שימוש ממושך בטיפות עיניים, דלקות עיניים (כדוגמת ורנליס, עם פפולות מתחת לעפעף העליון) או floppy eyelid syndrome.
בהתאם לגורם לצניחה, גיל החולה, והפתולוגיות הנלוות במרבית המקרים יבוצע ניתוח לתיקון פטוזיס בעין.
על השאלה פטוזיס מה זה? התשובה היא חיבור מחדש של השריר המרים את העפעף לרקמת העפעף.
ניתוח צניחת עפעפיים מיועד לתיקון נפילת עפעף באמצעות תיקון השריר שאחראי על אחיזתו. נפילת עפעפיים בגיל צעיר חשוב אפילו יותר, הן מסיבות אסתטיות והן מסיבות מניעתיות.
הגישה יכולה להיות דרך חתך בקפל העפעף (eyelid crease) בייחוד במקרים בהם משולב תיקון קוסמטי של העפעפיים (cosmetic blepharoplasty) או במקרים של צניחת עפעפיים חמורה.
במקרים של צניחת עפעף עליון קלה, ניתן לבצע ניתוח בגישה אחורית ללא חתך עור (דרך לחמית העפעף העליון) על מנת להשיג תוצאה אסתטית טובה.
במחקר שערכנו מצאנו כי ניתוח תיקון צניחת עפעפיים בגישה אחורית (הסרת שריר Muller) נותן תוצאה אסתטית טובה יותר ומלווה בפחות סיבוכים.
ניתוח בגישה אחורית מתאים לצניחת עפעפיים קלה עד בינונית (מדידות MRD של 1-2 ממ') וכן במטופלים אשר הגיבו למבחן טיפות אפרין שנעשה במרפאה.
במבחן זה מזליפים טיפות אפרין 10%, ממתינים כ 10 דקות ובודקים את מנח העפעף. אם העפעף הגיע לגובה רצוי ניתן לבצע את הניתוח.
יתרון נוסף לניתוח הרמת עפעפיים בגישה אחורית הוא שהניתוח מהיר באופן (כ 10 דקות לכל צד), ואין צורך בכיוון תוך ניתוחי של גובה וצורת העפעף כמו בניתוח בגישה החיצונית.
בילדים ובצניחת עפעפיים במחלות ניוון שרירים, לעתים אין תפקוד של שריר העפעף ולכן יש צורך לחבר את העפעף לשריר המרים את המצח והגבות (frontalis suspension) בעזרת חומרים סינטטים או עצמיים (למשל גיד מהרגל).
מקובל כי ניתוח בעזרת חומרים עצמיים נוטים להחזיק זמן ממושך יותר לעומת חומרים סינטטים.
בנוסף חומרים סינטטים עלולים להזדהם מה שמחייב הוצאה שלהם ולעתים אף ניתוח חוזר להרמת העפעף.
במקרים רבים בחירת הטיפול המועדפת היא שילוב של בוטוקס אחרי ניתוח עפעפיים לצורך עידון של מנח הגבות ביחס לעפעפיים.
הניתוח מתבצע לפי תפקוד שריר העפעף ומידת הצניחה, כאשר ישנן מספר טכניקות אפשריות. במידה שיש עודף עור נלווה, ביחוד בגיל המבוגר, מומלץ לבצע ניתוח הרמת עפעפיים או הסרת עור עודף בשילוב עם ניתוח תיקון צניחת עפעפיים. החתך מתבצע בקפל העפעף על מנת להמנע מצלקת בולטת. בניתוח מקדמים או מקצרים את השריר המרים את העפעף עד לקבלת מנח תקין וסימטרי בין העיניים. בצניחה קלה של עפעפיים, ניתן לבצע את הניתוח בגישה אחורית ללא חתך בעור. במקרים של צניחת עפעפיים עם תפקוד ירוד של השריר, מבצעים חיבור של העפעף לשריר המרים את הגבה – frontalis suspension or transfer.
בשבוע הראשון שלאחר הניתוח ישנה נפיחות קלה של העפעפיים, עם שטפי דם תת עוריים. בדרך כלל הראיה תקינה ואין כל מניעה מלבצע פעילות שגרתית למעט פעילות גופנית מאומצת או שחיה בבריכה. מקובל למרוח משחה אנטיביוטית על פצע הניתוח במשך שבוע, וכן להניח קומפרסים קרים ביומיים הראשונים שלאחר הניתוח, על מנת להקטין את הנפיחות. לאחר 7-14 ימים מוסרים התפרים במרפאה. התוצאה הסופית של הניתוח נצפית כחודש עד שלושה חודשים לאחר הניתוח, כאשר במהלך תקופת ההחלמה יכולה להיות אסימטריה במידת הנפיחות, גובה העפעף ואסימטריה בין העיניים.
על מנת להקטין את מידת הנפיחות מומלץ להשתמש בקומפרסים קרים ביומיים הראשונים לאחר הניתוח (בעזרת מגבת לחה וקרח או אפונה קפואה המונחת על המגבת).
לאחר מכן חל תהליך איטי של ספיגת הדימום וצבע העפעפיים הופך כחלחל / ירקרק. מרבית הנפיחות חולפת בשבוע שבועיים הראשונים, ובשלב זה ניתן לחזור לעבודה.
לעתים בימים הראשונים יתכן מצב של חוסר סגירה מושלמת של העפעפיים (ביחוד במקרים של קיצור השריר או חיבור העפעף לשריר המצח) וחשוב להשתמש בטיפות ומשחות עיניים מסככות, חוסר סגירה זו חולפת לרוב בשבוע שבועיים הראשונים שלאחר הניתוח.
שלב הייעוץ הראשוני הוא חלק מרכזי בתהליך, ובו מתבצעת הערכה מקיפה של מצב המטופל והתאמת הפתרון האופטימלי עבורו. במהלך הפגישה, פרופ' גיא בן סימון מבצע בדיקה יסודית של אזור העיניים, תוך התייחסות למבנה העפעפיים, תפקוד השרירים וההשפעה האפשרית על שדה הראייה.
בנוסף לבדיקה הקלינית, נבחנת גם ההתאמה הכללית של המטופל להליך – הן מבחינה רפואית והן מבחינה אסתטית. במידת הצורך, יומלץ על ביצוע בדיקות משלימות או התייעצות עם מומחים נוספים, במיוחד כאשר קיימים טיפולים קודמים או מצבים רפואיים נלווים.
חשוב להבין כי לא כל מקרה מחייב התערבות כירורגית. לעיתים ניתן להשיג שיפור מסוים באמצעות טיפולים שמרניים, כגון טיפולי עור או פתרונות אסתטיים אחרים שאינם ניתוחיים.
לאחר השלמת תהליך הבדיקה, המטופל מקבל הסבר מפורט הכולל:
אבחנה רפואית ברורה והסבר על מצב העפעפיים
פירוט האפשרויות הטיפוליות הרלוונטיות
המלצה על הגישה המתאימה ביותר במקרה הספציפי
תיאום ציפיות לגבי תוצאות, תהליך והחלמה
המטרה היא לאפשר למטופל לקבל החלטה מושכלת, תוך הבנה מלאה של התהליך והאפשרויות העומדות בפניו.
במקרים רבים יש להוציא עודף עור (ניתוח קוסמטי של הרמת עפעפיים) מאחר שכאשר מרימים עפעף מודגש קפל העור הטבעי. בנוסף יש להגדיר מחדש את קפל העפעף וליצור קפל דינמי שישווה לעפעף מראה טבעי.
ניתוח קיצור שריר יכול להעשות בגישה חיצונית (חתך עור) או גישה פנימית (מצד העפעף הפונה לעין) בהתאם למידת צניחת העפעפיים.
במקרים אלו לרוב אין תפקוד לשריר העפעף ויש צורך בחיבור מחדש של העפעף לשריר המרים את המצח והגבות. במקרים אלה ניתן להשתמש בחומר מלאכותי (כדוגמת שתל גורטקס) או לקחת פיסת גיד מהירך.
התופעה אותה את מתארת אכן נגרמת על ידי עצבוב משותף לעפעף על ידי עצב 3 ועצב 5 (העצב לתחושה ולשרירי הלעיסה).
השם המדעי Marcus Gunn Jaw Winking Phenomenon.
ישנם מספר סוגי ניתוחים אותם ניתן להציע בשלבים שונים של המחלה, אם כי במקרים רבים אין צורך בניתוח.
מובן שבהתאם לסוג הניתוח כך גם ההצלחה ולא הייתי אומר שבאופן גורף הניתוחים אינם מומלצים.
העיקרון המנחה הוא לבצע את הניתוח המינימלי שיסייע בפתרון הבעיה.
אם צניחת העפעף משמעותית ומפריעה (תפקודית או קוסמטית) ניתן לתקן אותה לרוב על ידי קיצור שריר העפעף.
אם תנועתיות העפעף מפריעה יש לנתק את שריר העפעף וליצור חיבור מלאכותי בין שריר הגבה לשריר העפעף כך שהתנועה בעת היניקה תפסק ומנח העפעף במבט ראשוני יהיה תקין.
יש לבצע בדיקה מלאה של העיניים כולל רפרקציה על מנת לשלול התפתחות של עין עצלה, בנוסף יש לבחון את תפקוד שריר העפעפיים. לאחר מכן ניתן להחליט על מדיניות הטיפול.
בהחלט ניתן לעשות תיקונים קוסמטים נוספים באיזורים סביב העין בעת ניתוח הרמת עפעפיים.
יש לזכור כי ניתוח באיזור נוסף כרוך בהרדמה לאותו איזור, וכן משך הניתוח מתארך בהתאם לסוג הפעולה המבוצעת.
במקרים רבים אנו מבצעים ניתוחי עפעפיים עליונים, עפעפיים תחתונים ותיקון צניחת עפעף בניתוח אחת. וכן אם ישנם נגעים שפירים המפריעים קוסמטית ניתן להסירם.
רטרקציה לטרלית של עפעפיים תחתונים הינה בעיה ידועה, והיא עשויה לנבוע מחולשה של הגיד המחבר את העפעף לצידי העין (ארובה) ו / או מצניחה יחסית של פנים מרכזיות.
לעתים הרטרקציה מופיעה לאחר ניתוח עפעפיים תחתונים שבוצע בחתך עור חיצוני ו / או הוצאת עור ביתר.
בכל מקרה בהתאם לגורם לרטרקציה יש לתכנן את הניתוח.
לעתים ניתוח קצר באופן יחסי ניתן לחבר את העפעף מחדש לארובה בחלק הלטרלי (יצירת הגיד מחדש או חיזוק הגיד הקיים), אך במקרים אחרים בהם יש חסר רקמה יש צורך בניתוחים מעט יותר מורכבים (הרמת פנים מרכזיות דרך לחמית העין).
לפי תאורך נראה כי יהיה צורך בחיזוק הגיד מחדש אך מובן שלא ניתן לקבוע אלא לאחר בדיקה מדוקדקת של מנח העפעף, מידת בלט העין, מנח פנים מרכזיות ומידת האלסטיות של העפעף התחתון.
צניחת עפעפיים יכולה להופיע בכל גיל, החל מהרך הנולד ודרך הגיל המבוגר.
בילדות, האינדקציות לניתוח הרמת עפעפיים הן:
אנו מנתחים ילדים עם צניחת עפעפיים (פטוזיס) בכל גיל, החל בשבוע – חודש אם קיימת הפרעה בראיה וכלה בגיל שנה עד 18 מטעמים קוסמטים, כך שאין הגבלה לגיל בניתוח הרמת עפעפיים.
יש לבצע בדיקת עיניים מלאה כולל חדות ראיה, תפקוד שריר העפעף על מנת לתכנן את סוג הניתוח הדרוש. ישנם מספר סוגים של ניתוחים לתיקון פטוזיס – בהתאם לממצאי הבדיקה.
צניחת עפעף מלידה נובעת לרוב מחולשה של שריר העפעף עם תפקוד ירוד של השריר.
במקרים אלה לא ניתן לבצע ניתוח ישירות על שריר העפעף (קיצור וחיזוק השריר) ויש צורך לחבר את שריר העפעף לשריר המרים את הגבה.
פעולה זו ניתן לבצע בעזרת חומרים סינטטים כדוגמת גורטקס סיליקון או על ידי לקיחת גיד מהירך לחיבור העפעף לשריר המצח.
לאחר הניתוח העיניים תהינה פתוחות במבט ישר, אך עלולה להופיע בעיה בסגירה מושלמת של העפעפיים בייחוד בלילה.
בדרך כלל יש צורך בשימוש בתחליפי דמעות בשבועות הראשונים שלאחר הניתוח
במקרים מסוימים ניתן לשקול גם קיצור מירבי של שריר העפעף
supra-maximal levator resection, או קידום שריר המצח frontalis transfer.
מומחה לאוקולופלסטיקה, ניתוחי עפעפיים, ארובות העין ודרכי דמעות.
מנהל המכון לפלסטיקה של ארובות העיניים במרכז הרפואי שיבא תל השומר ופרופסור מן המניין קליני באוניברסיטת תל אביב. נמנה עם בכירי הרופאים בישראל וזוכה פרסים מדעיים בינלאומיים על מחקר וחדשנות בתחום.
