מבנה העפעף – שכבות, שרירים ותפקידי העפעפיים

ממה בנוי העפעף?

העפעף הוא מבנה אנטומי רב-שכבתי המורכב מעור דק, שרירים, רקמות חיבור, מחיצת הארובה, שומן ארובתי, לוחית טרזלית, בלוטות שומן ולחמית. רכיבים אלו מאפשרים לעפעפיים להיפתח ולהיסגר, להגן על גלגל העין, לפזר את שכבת הדמעות ולשמור על לחות הקרנית. בעפעף העליון נמצאים גם שריר הלבטור ושריר מולר, המסייעים בהרמתו. פגיעה באחת משכבות העפעף עלולה לגרום ליובש, דלקת, צניחת עפעף, הפרעה בסגירת העין או שינוי במנח העפעף.

העפעפיים נראים כלפי חוץ כמו קפלי עור דקים ופשוטים, אך בפועל מדובר במערכת אנטומית מורכבת ועדינה. כל שכבה בתוך מבנה העפעף ממלאת תפקיד אחר: שכבות מסוימות מאפשרות תנועה, אחרות מעניקות יציבות, מייצרות חלק ממרכיבי הדמעות או יוצרות משטח חלק שבא במגע עם העין.

הבנת אנטומיית העפעפיים חשובה לא רק לצורך לימוד המבנה, אלא גם לשם אבחון נכון של צניחת עפעף, שקיות מתחת לעיניים, דלקות, יובש, גושים, שינויים במנח העפעף ומצבים המחייבים ניתוח או שחזור.

מהו העפעף ומהם התפקידים שלו?

העפעף הוא מערכת הגנה פעילה השומרת על הקרנית ועל החלק הקדמי של גלגל העין. העפעפיים מגיבים במהירות לאור חזק, מגע, אבק, רוח וגופים זרים, ובכך מצמצמים את הסיכון לפגיעה במשטח העין.

המצמוץ, המתרחש פעמים רבות לאורך היום, מפזר את שכבת הדמעות באופן אחיד על פני הקרנית. פעולה זו מסייעת לשמור על משטח עין חלק ולח, החיוני גם לראייה חדה. במהלך המצמוץ נדחפות הדמעות לכיוון פתחי הניקוז שבזווית הפנימית של העין ומשם אל מערכת דרכי הדמעות.

לעפעפיים כמה תפקידים מרכזיים:

• הגנה מכנית על העין מפני חבלות וגופים זרים.
• פיזור שכבת הדמעות על הקרנית.
• הפחתת התאיידות הדמעות.
• ניקוי עדין של משטח העין במהלך המצמוץ.
• סיוע בניקוז הדמעות לכיוון דרכי הדמעות.
• חסימת אור בזמן השינה.
• שמירה על לחות הקרנית ומניעת חשיפה ממושכת שלה.

כאשר העפעף אינו נסגר, נפתח או ממצמץ בצורה תקינה, ההפרעה עלולה להשפיע על נוחות העין, על בריאות הקרנית ולעיתים גם על איכות הראייה.

ממה בנוי העפעף?

מבנה העפעף מורכב ממספר שכבות המסודרות מהחלק החיצוני, הנראה לעין, אל החלק הפנימי שבא במגע עם גלגל העין. לכל שכבה מאפיינים אנטומיים ותפקודיים שונים.

עור העפעף

עור העפעפיים הוא מהדקים והעדינים בגוף. מתחתיו קיימת כמות קטנה יחסית של רקמה תת-עורית ושומן, ולכן הוא גמיש מאוד ומסוגל לנוע במהירות בזמן מצמוץ, פתיחה וסגירה של העין.

העדינות של העור הופכת אותו גם לרגיש לנפיחות, הצטברות נוזלים, גירוי, נזקי שמש ושינויים הקשורים לגיל. עם הזמן עלולים להופיע קמטים, רפיון ועודפי עור המכונים דרמטוכלזיס. בעפעף העליון עודף משמעותי של עור עשוי ליצור תחושת כובד ובמקרים מסוימים אף להפריע לשדה הראייה העליון.

חשוב להבחין בין עודף עור לבין פטוזיס. עודף עור הוא שינוי בשכבה החיצונית, ואילו פטוזיס הוא צניחה של שפת העפעף עצמה עקב הפרעה במנגנון ההרמה.

שריר האורביקולריס: השריר שסוגר את העפעפיים

מתחת לעור נמצא שריר האורביקולריס אוקולי (Orbicularis Oculi). זהו שריר טבעתי המקיף את אזור העין ואחראי על סגירת העפעפיים. חלקים שונים של השריר משתתפים במצמוץ עדין, בסגירה בזמן שינה ובסגירה חזקה ורצונית.

שריר האורביקולריס מסייע גם במשאבת הדמעות. תנועתו בזמן המצמוץ תורמת להנעת הדמעות לכיוון פתחי הניקוז. הוא מופעל על ידי עצב הפנים, הנקרא גם העצב הקרניאלי השביעי. ניתן לקרוא בהרחבה על תפקידו בסקירת שריר האורביקולריס של NCBI.

חולשה של עצב הפנים או של השריר עלולה לגרום לסגירה חלקית של העין, מצב המכונה לגופתלמוס. כתוצאה מכך הקרנית עלולה להישאר חשופה, להתייבש ולפתח גירוי, כאב או פגיעה. פעילות בלתי רצונית מוגברת של השריר עשויה להופיע במצבים כמו בלפרוספזם.

מחיצת הארובה והשומן הארובתי

מחיצת הארובה, או הספטום האורביטלי (Orbital Septum), היא רקמת חיבור היוצרת גבול בין הרקמות הקדמיות של העפעף לבין תוכן ארובת העין. המחיצה מעניקה תמיכה ומשמשת מחסום אנטומי חשוב.

מאחורי המחיצה נמצאות כריות השומן הארובתי. לשומן זה תפקיד חשוב בריפוד ארובת העין וביצירת סביבה המאפשרת תנועה חלקה של גלגל העין והרקמות הסמוכות. לכן לא נכון להתייחס לכל שומן באזור העפעפיים כאל רקמה מיותרת.

עם הגיל המחיצה עלולה להתרופף וכריות השומן עשויות לבלוט קדימה. בעפעף התחתון הדבר עשוי להתבטא בשקיות מתחת לעיניים. עם זאת, שקיות יכולות להיות מושפעות גם משינויים בעור, בשריר, בעצמות הלחי, בנפח הרקמות ומצבירת נוזלים. מסיבה זו, טיפול נכון אינו בהכרח כריתה של כמות גדולה ככל האפשר של שומן.

הטרזוס: השלד התומך של העפעף

הטרזוס, או הלוחית הטרזלית (Tarsal Plate), הוא רקמת חיבור צפופה המעניקה לעפעף יציבות, צורה וחוזק. לעיתים מכנים אותו בטעות "סחוס העפעף", אך הטרזוס אינו סחוס אמיתי.

הטרזוס בעפעף העליון גבוה ומפותח יותר מהטרזוס בעפעף התחתון, בהתאם להבדלים בתנועה ובתפקוד בין שני העפעפיים. הוא מחובר לצדי ארובת העין באמצעות גידים התומכים בשולי העפעף ושומרים על מיקומו ביחס לגלגל העין.

לטרזוס חשיבות רבה בתיקון אקטרופיון, אנטרופיון ורפיון של העפעף, וכן בניתוחים לשחזור העפעפיים לאחר חבלה או כריתת גידול. מבנהו והרכבו מתוארים גם בסקירת אנטומיית העפעף של NCBI.

בלוטות המייבומיאן ובלוטות שולי העפעף

בתוך הטרזוס נמצאות בלוטות המייבומיאן (Meibomian Glands). אלו בלוטות המייצרות חומר שומני המכונה מייבום, המהווה מרכיב חשוב בשכבת הדמעות. החומר השומני מסייע לייצב את הדמעות ולהפחית את קצב התאיידותן.

פתחי הבלוטות נמצאים לאורך החלק האחורי של שולי העפעף. חסימה או תפקוד לקוי שלהן עלולים לגרום לאיכות דמעות ירודה, תחושת יובש, צריבה, ראייה משתנה וגירוי. חסימה מקומית של בלוטה יכולה גם להשתתף בהתפתחות כלזיון. מידע נוסף על תפקידן מופיע בעמוד בלוטות המייבומיאן של האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים.

בסביבת הריסים נמצאות בלוטות נוספות:

• בלוטות Zeis הן בלוטות חלב המחוברות לזקיקי הריסים.
• בלוטות Moll הן בלוטות זיעה מותאמות הנמצאות בשולי העפעף.
• זיהום או חסימה של בלוטה בסביבת הריסים עלולים להתבטא בשעורה.
• דלקת כרונית בשולי העפעף יכולה להיות קשורה לבלפריטיס ולתפקוד לקוי של בלוטות המייבומיאן.

שריר הלבטור ושריר מולר: כיצד העפעף העליון נפתח?

שריר הלבטור (Levator Palpebrae Superioris) הוא השריר המרכזי המרים את העפעף העליון. בהמשך דרכו הוא הופך לרקמה גידית רחבה, המכונה אפונאורוזה, המתחברת לטרזוס ולרקמות נוספות בעפעף.

שריר מולר (Müller’s Muscle) נמצא עמוק יותר ותורם תמיכה נוספת להרמת העפעף. הלבטור מופעל באמצעות העצב הקרניאלי השלישי, בעוד שריר מולר נשלט על ידי המערכת הסימפתטית.

כאשר השריר חלש, חיבור האפונאורוזה מתרופף או מתרחק ממקומו, או כאשר קיימת הפרעה עצבית, שפת העפעף עשויה לרדת. מצב זה נקרא פטוזיס. הוא יכול להיות מולד או נרכש ולהופיע בעין אחת או בשתי העיניים.

הלחמית: השכבה הפנימית של העפעף

הלחמית הפלפרלית היא רקמה רירית חלקה המצפה את החלק הפנימי של העפעף. היא ממשיכה אל הלחמית המכסה את החלק הלבן של העין ויוצרת ביניהן קפל המאפשר לעפעף לנוע בחופשיות.

הלחמית משתתפת בשמירה על משטח עין לח וחלק, בין היתר באמצעות תאים המייצרים את המרכיב הרירי של שכבת הדמעות. דלקת, צלקות או אי-סדירות בלחמית עלולות לגרום לגירוי, חיכוך עם הקרנית והפרעה לתנועה התקינה של העפעף.

האם מבנה העפעף מחולק לשכבות או למלות?

שתי שיטות החלוקה נכונות, וכל אחת משמשת למטרה אחרת. בתיאור אנטומי מפורט ניתן להציג שבע שכבות או יותר, ואילו בתכנון כירורגי מקובל להתייחס ללמלה קדמית וללמלה אחורית.

הלמלה הקדמית כוללת בעיקר את עור העפעף ואת שריר האורביקולריס. הלמלה האחורית כוללת את הטרזוס והלחמית. בחלוקות מפורטות יותר מתייחסים למחיצת הארובה, לשומן ולמערכת השרירים הפותחת את העפעף כאזור אמצעי.

לחלוקה זו חשיבות מיוחדת בשחזור עפעפיים. כאשר חסר חלק נרחב מהעפעף, יש לשחזר תמיכה פנימית ומשטח חלק מצד אחד, וכיסוי חיצוני גמיש מצד שני. שחזור של עור בלבד אינו מספיק אם לא נשמרים מבנה העפעף, יציבות שפת העפעף וההגנה על הקרנית.

מה ההבדל בין מבנה העפעף העליון לעפעף התחתון?

העפעף העליון מבצע את רוב תנועת הפתיחה והסגירה, ולכן מערכת ההרמה שלו מפותחת יותר. העפעף התחתון נע במידה מצומצמת יחסית, אך חיוני לשמירה על מגע תקין עם העין ולניקוז הדמעות.

הבדלים אלו משפיעים ישירות על סוג הניתוח ועל כמות העור או השומן שניתן לשנות בבטחה. גישה המתאימה לעפעף העליון אינה מועתקת באופן אוטומטי לעפעף התחתון.

מה נמצא בשולי העפעף?

שולי העפעף הם אזור מעבר מדויק בין העור החיצוני לבין המשטח הפנימי של העפעף. באזור זה נמצאים הריסים, זקיקי הריסים, פתחי בלוטות Zeis ו-Moll ופתחי בלוטות המייבומיאן.

בזווית הפנימית של כל עפעף נמצא פתח קטן הנקרא פונקטום, שדרכו נכנסות הדמעות למערכת הניקוז. בקצות העפעפיים נמצאים הקנתוס המדיאלי והקנתוס הלטרלי, המחברים ומייצבים את העפעף בצד הפנימי והחיצוני.

שינוי בכיוון הריסים עלול לגרום למגע שלהם בקרנית, מצב המכונה טריכיאזיס. חסימה של בלוטה יכולה לגרום לשעורה או לכלזיון, ואילו שינוי במיקום הפונקטום עלול לפגוע בניקוז הדמעות ולגרום לדמעת.

כיצד השרירים והעצבים פותחים וסוגרים את העפעפיים?

פתיחת העפעף וסגירתו מבוססות על תיאום בין שרירים שונים לבין שלוש מערכות עצביות מרכזיות:

• עצב הפנים מפעיל את שריר האורביקולריס וסוגר את העפעפיים.
• העצב הקרניאלי השלישי מפעיל את שריר הלבטור ומרים את העפעף העליון.
• המערכת הסימפתטית מפעילה את שריר מולר ותורמת להרמה נוספת.

הפרעה באחד המסלולים יכולה ליצור מראה דומה אך לדרוש בירור שונה. לדוגמה, צניחת עפעף פתאומית המלווה בכפל ראייה, שינוי בגודל האישון או הגבלה בתנועת העין אינה דומה לצניחה הדרגתית הקשורה לגיל ומצריכה בדיקה רפואית בהקדם.

לעפעפיים אספקת דם עשירה מרשת של כלי דם קטנים. אספקה זו תורמת ליכולת הריפוי של הרקמות, אך גם מסבירה מדוע חבלה או ניתוח באזור עלולים לגרום לשטפי דם ולנפיחות משמעותית.

כיצד מבנה העפעף קשור למערכת הדמעות ולעין יבשה?

מבנה העפעף הוא חלק בלתי נפרד ממערכת הדמעות. ייצור דמעות תקין לבדו אינו מבטיח משטח עין בריא אם העפעף אינו מפזר אותן, מונע את התאיידותן ומכוון אותן אל מערכת הניקוז.

בכל מצמוץ שולי העפעפיים עוברים על פני הקרנית ומפזרים את הדמעות. בלוטות המייבומיאן מוסיפות להן את המרכיב השומני, והסגירה המלאה של העפעפיים בזמן שינה מגינה על הקרנית מפני חשיפה.

יובש בעיניים יכול להיות קשור למספר הפרעות בעפעפיים:

• תפקוד לקוי או חסימה של בלוטות המייבומיאן.
• מצמוץ חלקי או בתדירות נמוכה.
• סגירה לא מלאה של העין.
• אקטרופיון או אנטרופיון.
• דלקת כרונית בשולי העפעף.
• שינוי במנח העפעף לאחר חבלה או ניתוח.
• רפיון של העפעף הפוגע בפיזור הדמעות.

לעיתים עין דומעת היא דווקא עין יבשה ומגורה. כאשר שכבת הדמעות אינה יציבה, העין עשויה להגיב בייצור מוגבר של דמעות מימיות שאינן נשארות על הקרנית לאורך זמן.

כיצד מבנה העפעף משתנה עם הגיל?

עם השנים מתרחשים שינויים בכל שכבות העפעף. העור מאבד מגמישותו, הרקמות התומכות נחלשות, חיבורי השרירים עלולים להתרופף וכריות השומן עשויות לשנות את מיקומן.

שינויים שכיחים כוללים:

• היווצרות עודפי עור וקמטים.
• התרופפות מחיצת הארובה ובליטת כריות שומן.
• החלשות או התרחקות האפונאורוזה של הלבטור.
• רפיון אופקי של העפעף התחתון.
• היחלשות הגידים המחברים את העפעף לצדי הארובה.
• צניחת גבות המשפיעה על מראה העפעף העליון.
• אובדן נפח ברקות, בגבות ובלחיים.
• שינוי באיכות המצמוץ ובפעילות בלוטות המייבומיאן.

לכן "עפעפיים נפולים" אינם אבחנה אחת. המראה עשוי לנבוע מעודף עור, מצניחת גבה, מפטוזיס אמיתי או משילוב ביניהם. גם נפיחות בעפעף התחתון יכולה לנבוע מבליטת שומן, מבצקת, מרפיון שריר או מאובדן תמיכה באזור הלחי.

אילו בעיות עלולות להיגרם מפגיעה במבנה העפעף?

הסימנים הקליניים משתנים לפי השכבה או המנגנון שנפגעו:

• חסימה של בלוטות עלולה לגרום לשעורה, כלזיון או תפקוד לקוי של בלוטות המייבומיאן.
• דלקת בשולי העפעף עשויה להתבטא בבלפריטיס, קשקשת, אודם וצריבה.
• חולשה במנגנון ההרמה עלולה לגרום לפטוזיס.
• רפיון של העפעף התחתון יכול לגרום לאקטרופיון או לאנטרופיון.
• חולשה בשריר האורביקולריס עלולה לגרום ללגופתלמוס ולחשיפת הקרנית.
• צמיחת ריסים לכיוון העין עלולה לגרום לטריכיאזיס ולשריטות בקרנית.
• פגיעה בשפת העפעף עלולה לשבש את המצמוץ ואת ניקוז הדמעות.
• גידולים שפירים או ממאירים עלולים להתפתח בעור, בבלוטות וברקמות נוספות.
• חבלה או כריתת גידול עלולות ליצור חסר המחייב שחזור של מספר שכבות.

אבחון מדויק אינו מסתפק בזיהוי הסימפטום. יש לקבוע איזה חלק בתוך מבנה העפעף נפגע, מה גרם לכך והאם קיימת סכנה למשטח העין או לראייה.

מדוע חשוב להכיר את מבנה העפעף לפני ניתוח?

ניתוח עפעפיים אינו רק הסרת עור או שומן. תכנון נכון צריך לשמור על יכולת הסגירה והמצמוץ, על גובה העפעף, על שפת עפעף יציבה, על מיקום פתחי הדמעות ועל מגע תקין בין העפעף לגלגל העין.

לפני ניתוח יש להבדיל בין עודף עור, פטוזיס, צניחת גבה, רפיון של העפעף התחתון, נסיגת עפעף ובליטת שומן. כל אחד מהמצבים עשוי לדרוש פתרון אחר. הסרת עור כאשר מקור הבעיה הוא צניחת גבה או פטוזיס לא בהכרח תפתור את הבעיה, ולעיתים עלולה אף ליצור קושי בסגירת העין.

בניתוחים משחזרים נדרשת הבנה עמוקה עוד יותר של אנטומיית העפעפיים. מטרת השחזור אינה רק לסגור את החסר, אלא ליצור עפעף יציב, נייד וחלק שמגן על הקרנית ושומר על מראה טבעי ככל האפשר.

מתי שינוי בעפעף מצריך בדיקה?

מומלץ לפנות לרופא עיניים או לאוקולופלסטיקאי כאשר מופיע שינוי חדש, מתמשך או מחמיר בעפעף, ובמיוחד במצבים הבאים:

• צניחה חדשה או פתאומית של עפעף.
• קושי בפתיחת העין או בסגירתה.
• שינוי במנח העפעף או בכיוון הריסים.
• גוש שאינו חולף או חוזר באותו מקום.
• נגע שמדמם, מתכייב, גדל או גורם לנשירת ריסים.
• כאב משמעותי, נפיחות חריגה או אודם המתפשט לרקמות הסמוכות.
• טשטוש ראייה, כפל ראייה או רגישות חריגה לאור.
• חבלה בשפת העפעף או בסביבת העין.
• חשיפה של הקרנית, תחושת גוף זר או יובש משמעותי.
• דמעת מתמשכת המלווה בשינוי במנח העפעף.

צניחה פתאומית, כפל ראייה, שינוי בגודל האישון או ירידה בראייה מצריכים הערכה רפואית דחופה.

שאלות נפוצות על מבנה העפעף

ממה בנוי העפעף? +

העפעף בנוי מעור דק, שריר אורביקולריס, מחיצת הארובה, שומן ארובתי, מנגנון שרירים וגידים, טרזוס, בלוטות ולחמית. כל הרכיבים פועלים יחד כדי לאפשר תנועה ולהגן על העין.

כמה שכבות יש בעפעף? +

התשובה תלויה בשיטת החלוקה. בתיאור אנטומי מפורט ניתן להתייחס לשבע שכבות מרכזיות, בעוד שבכירורגיה מקובל לחלק את העפעף ללמלה קדמית וללמלה אחורית, ולעיתים גם לאזור אמצעי.

האם יש סחוס בעפעף? +

לא. הטרזוס מכונה לעיתים בטעות "סחוס העפעף", אך הוא למעשה לוחית של רקמת חיבור צפופה המעניקה לעפעף תמיכה ויציבות.

איזה שריר אחראי על פתיחת העפעף? +

שריר הלבטור הוא השריר המרכזי המרים את העפעף העליון. שריר מולר מספק תמיכה נוספת להרמה.

איזה שריר סוגר את העפעפיים? +

שריר האורביקולריס אוקולי אחראי על המצמוץ ועל סגירת העפעפיים. הוא מופעל באמצעות עצב הפנים.

מהן בלוטות המייבומיאן? +

אלו בלוטות שומן הנמצאות בתוך הטרזוס. הן מפרישות את המרכיב השומני של שכבת הדמעות ומסייעות להפחית התאיידות ולשמור על יציבות משטח העין.

מה ההבדל בין עודף עור לבין פטוזיס? +

עודף עור הוא רפיון של עור העפעף העליון. פטוזיס הוא ירידה של שפת העפעף עצמה בעקבות הפרעה בשריר הלבטור, באפונאורוזה שלו או במערכת העצבית המפעילה אותו.

מדוע נוצרות שקיות מתחת לעיניים? +

שקיות מתחת לעיניים יכולות להיווצר עקב בליטת כריות שומן, התרופפות מחיצת הארובה, רפיון בעור ובשריר, שינויים באזור הלחי או הצטברות נוזלים. לא בכל מקרה הגורם זהה.

כיצד העפעפיים שומרים על לחות העין? +

המצמוץ מפזר את הדמעות על הקרנית, בלוטות המייבומיאן מפחיתות את התאיידותן, וסגירה מלאה של העפעפיים מגינה על העין בזמן שינה.

האם שינוי במבנה העפעף יכול להשפיע על הראייה? +

כן. צניחה משמעותית עלולה להסתיר את שדה הראייה, ואילו סגירה חלקית, מנח לא תקין או ריסים הפונים פנימה יכולים לפגוע בקרנית ולגרום לטשטוש ראייה.

בדיקה וטיפול אצל מומחה לאוקולופלסטיקה

שינוי במראה העפעף אינו תמיד בעיה אסתטית בלבד. צניחה, רפיון, גוש, דמעת, יובש או קושי בסגירת העין יכולים לנבוע מפגיעה בשכבות שונות בתוך מבנה העפעף, ולכן חשוב לזהות את המקור לפני בחירת הטיפול.

פרופ' גיא בן סימון הוא רופא עיניים מומחה לאוקולופלסטיקה, בעל התמחות-על בניתוחי עפעפיים, ארובת העין ודרכי הדמעות, ומנהל המכון לפלסטיקה של ארובות העיניים במרכז הרפואי שיבא תל השומר. במקרה של שינוי בתפקוד, במנח או במראה העפעפיים, ניתן לפנות למרפאתו לצורך אבחון יסודי והתאמת טיפול המבוסס על המבנה האנטומי ועל הצרכים האישיים של המטופל.