תפריט
ישנן מספר שכבות אנטומיות לעפעפיים, כאשר השכבה החיצונית מכילה עור ריסים, צמוד לה נמצא שריר ההבעה,orbicularis oculi שפעולתו התקינה חיונית לסגירה מלאה של העפעפייים ולמצמוץ תקין (בד״כ 12-15 מצמוצים לדקה). המצמוץ אחראי לסילוק חומרי פסולת ממשטח העין החיצוני ולפיזור אחיד ושווה של הדמעות על מנת לשמור על ראיה חדה ותקינה. כמו גם מצמוץ נורמלי אחראי לפינוי הדמעות מהעין. אנשים הסובלים משיתוק עצב הפנים, למשל Bells palsy מתאפיינים בהעדר סגירה מלאה של העיניים (לגופתלמוס) ומצמוץ מופחת, העלולים לגרום ליובש, תחושת גוף זר, כאבים, ראיה מטושטשת ולעתים אף דלקות זיהומיות.
מתחת לעור בחלק המרכזי נמצאת שכבת הטרזוס שהיא רקמת קולגן המהווה את השלד הקשיח של העפעף, ומכילה בתוכה בלוטות Meibomian שאחראיות על הפרשת המרכיב השומני של הדמעות. בחלק העליון נמצאת רקמת חיבור קשיחה (septum) המגנה מפני חבלות וזיהומים, ומתחתיה נמצא השומן הארובתי.
העין החיצונית והעפעף בחלקו הפנימי מצופים ברקמת רירית, לחמית, החיונית לשמירה על סביבה לחה ומצמוץ תקין. הרקמה מכילה בלוטות דמעות נוספות, ותאים המפרישים מרכיב שומני אחר לדמעות.
מנח אנטומי תקין בין העין לעפעפיים, שלמות אנטומית של כל שכבות העפעפים ומצמוץ תקין כל אלה חיוניים לשמירה על בריאות העין והראיה. לכן, חבלה או מחלה של העפעפיים יכולה לגרום לראיה מטושטשת, כאבים, ודלקות עיניים. הבנה מעמיקה של מבנה ותפקוד העפעפיים חיוניים להצלחה של הטיפול במחלות העפעפים ובניתוחי עפעפיים.
באופן נורמלי הריסים בעפעף התחתון פונים כלפי חוץ, אנטרופיון זהו מצב בו שפת העפעף התחתון פונה כלפי העין והריסים משפשפים את משטח העין החיצוני. לרוב מופיע בגילאים המבוגרים וגורם לגירוי נכר בעין, אודם, תחושת גוף זר, כאבים, דמעת וראיה מטושטשת. אנטרופיון נובע מחולשה של השרירים המחזיקים את העפעף התחתון, וכן מחולשה של הגיד המחבר את העפעף לקיר הצידי של הארובה.
חשוב להבדיל ממצב דומה בילדים שנקרא אפיבלפרון, epiblepharon, בו הריסים אנכיים ובאים במגע עם משטח העין החיצוני. לרוב תופעה זו חולפת ללא ניתוח. רק במידה שאין שיפור ניתן לשקול ניתוח הסרה של עור עודף בעפעף התחתון, וקידום או חיבור מחדש של שריר העפעף התחתון.
אקטרופיון, או סיבוב חיצונ של העפעף התחתון או העליון, קיימת חולשה של הגיד, גמישות יתר של העפעף וחולשה אופקית שלו, הגורמת לכך ששפת העפעף פונה החוצה. תופעה זו מתאפיינת בסימנים קלינים דומים לאלה של אנטרופיון אך במידה פחותה . כמו גם היא עלולה להיות מלווה באודם כרוני של הלחמית ודלקת עיניים ממושכת.
במידה שהתופעה גורמת להפרעה משמעותית למטופל, ניתן לשקול ניתוח תיקון מנח העפעף, או הזרקת בוטולינום טוקסין כטיפול זמני באנטרופיון.
זהו מצב בו הריסים גדלים בצורה לא סדירה וחלקם פונה לכיוון משטח העין החיצוני והקרנית, ריסים אלה עלולים לגרום לשפשוף ושריטות עדינות בקרנית ומשטח העין החיצוני. החולה יתלונן על תחושת גוף זר, אודם ודמעת. על פי רוב הטריכיאזיס נגרם ממחלות אחרות כדוגמת טרכומה בילדות, ניתוחים קודמים בעפעף, חבלות, כויה כימית, דלקות עיניים ועוד. ישנם מקרים בהם הטרכיאזיס יופיע באופן ראשוני.
קיימים מספר רב של ניתוחים לתיקון טריכיאזיס בהתאם למידת המעורבות והפתולגיות הנלוות. במקרים קלים ניתן להשתמש במחט חשמלית על מנת להרוס את שורש הריסים הפתולוגים – Electro-epilation. על פעולה זו לעתים יש לחזור יותר מפעם אחת. במקרים קשים יותר ניתן לכרות חלק מהעפעף (focal trichiasis) או לסובב את שפת העפעף למנח נורמלי, עם או ללא השתלה של רירית מרקמה נורמלית (חלל הפה או חלל האף).
מצב זה מתאפיין במצמוץ בלתי רצוני של העפעפיים, במידת חומרה שונות, ולרוב נלווה לעיניים יבשות ולעתים לצניחת עפעפיים. בדרגה קלה ההפרעה הינה קוסמטית בלבד, אך בדרגות חומרה גבוהות ישנה הפרעה בראיה בשל מצמוץ בלתי רצוני .לעתים יש קושי בפתיחת העפעפיים (Apraxia of Eyelid Opening). כיום בזכות חלבון הבוטולינים (Botulinum Toxin – BOTOX) ניתן בזריקות פשוטות לטפל בבעיה. הזריקות מתבצעות אל השרירים המעורבים, במינון נמוך תחילה עד השגת אפקט רצוי של הפסקת המצמוץ הבלתי רצוני. על הזריקות יש לחזור כל מספר חודשים. במקרים קשים בהם אין תגובה ל BOTOX ניתן לבצע ניתוח כריתת שריר ה Orbicularis על מנת להפחית את מידת המצמוץ (Orbicularis Myectomy).
Basal Cell Carcinoma BCC
קרצינומה בזלית של העפעף – Basal Cell Carcinoma BCC, הינה הגידול השכיח ביותר של העפעפיים כאשר העפעף התחתון הינו השכיח ביותר להיות מעורב. למרות העובדה שהגידול ממאיר, אין הוא נוטה לשלוח גרורות, הגדילה שלו מאוד איטית ויכולה להמשך על פני מספר שנים, וההתפשטות היא מקומית (locally invasive / locally destructive). הטיפול היעיל במחלה הוא הסרה כירורגית מלאה של הגידול, עם שולי רקמה נקיים (נעשה תחת בקרת שוליים בחתך קפוא במהלך הניתוח), ושחזור העפעף. בהתאם לגודל החסר לאחר הכריתה, ניתן לבצע חיבור ראשוני של העפעף, אך במקרים רבים יש צורך בשתל רקמה ממקור אחר כדוגמת עפעף עליון, עור, רקמת רירית הפה. בגידולי BCC מפושטים (locally invasive) ניתן לשקול טיפולי ביולוגי ב Vismodegib.
הגידול השני השכיח בעפעף הינו
Squamous Cell Carcinoma SCC – והטיפול הכירורגי בו נעשה באופן דומה ל BCC. גידול זה נוטה להיות אגרסיבי יותר ולהתפשט לאורך עצבים סביב העין והארובה. בכל מקרה לאחר כריתת הגידול והשחזור יש צורך בביקורת שגרתית אצל רופא עיניים מומחה באוקולופלסטיקה על מנת לבדוק שאין השנות של הגידול. גם כאן במקרים מפושטים ניתן לשקול טיפול ביולוגי.
ההחלטה נתונה למידת ההפרעה הרפואית או האסתטית. במידה שהאקטרופיון קל ואינו מפריע אין הכרח לבצע ניתוח. במקרים רבים טיפול שמרני ביובש בעיניים, דלקות עפעפיים נלוות או דלקת לחמית יכול להביא להטבה נכרת. כאשר האקטרופיון משמעותי, ונלווה לדלקות עיניים חוזרות, דמעת תחושת גוף זר או כאבים בעיניים ניתן בהחלט לשקול ניתוח תיקון. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית וסיכוי ההצלחה והשיפור גבוהים מאוד.
ניתן לטפל באופן שמרני בזריקות בוטולינום טוקסין לשריר העפעף התחתון, מאחר שהוא בדרך כלל פועל ביתר . השפעת הזריקה מופיעה תוך 3-5 ימים והיא מביאה הטבה למספר חודשים. יש לחזור על הזריקה אחת למספר חודשים כאשר השפעתה פגה והסימנים הקלינים חוזרים.
גידול מסוג BCC על פי רוב אינו מסוכן, אינו שולח גרורות וקצב הגדילה והתפשטות שלו איטיים. בהחלט ניתן לשקול מעקב במידה שהגידול קטן ונמצא במרכז העפעף רחוק מדרכי הדמעות. כאשר עם זאת הגידול מפושט, גדל בצורה מהירה יחסית וקרוב לדרכי ניקוז הדמעות מומלץ לבצע הסרה כירורגית ושחזור בהקדם האפשרי. תוצאות הניתוח בדרך כלל טובות עם הפרעה אסתטית ותפקודית מינימלית. במקרים של BCC מפושט locally invasive ניתן לשקול טיפול ביולוגי בעזרת Erivedge ובמעקב אונקולוג מטפל.
הסרת גידול ממאיר בעפעף גם אם נעשית בטכניקת מוהס, Mohs micrographic surgery, או עם בבקרת שוליים בחתך קפוא, frozen section margin control, בה מבטיחים העדר רקמה גידולית באיזור הניתוח, מחייבת מעקב למספר שנים. זאת מאחר שחזרה של הגידול עלולה להופיע גם מספר רב של שנים לאחר ההסרה המקורית.
במקרה שיש חזרה של גידול מסוג SCC עליך לפנות בהקדם לרופא עיניים אוקולופלסטיקאי על מנת להעריך את מידת ההתפשטות, ולתכנן את הטיפול הרפואי והניתוחי. מומלץ להביא את כל המידע הרפואי כולל תשובה פתולוגית של הביופסיה מהגידול הראשון.
מרכז רפואי מדיקה (MEDICA), הברזל 28, קומה 1, רמת החייל, תל אביב
© כל הזכויות שמורות לפרופ' גיא בן סימון – רופא עיניים מומחה לכירורגיה פלסטית של העין 2024 | קידום אתרים ושיווק דיגיטלי ע"י סייט איט
