ניתוח מעקף / שחזור דרכי דמעות

(Dacryocystorhinostomy-DCR)

פרופ' בן סימון מסביר על חסימת דרכי הדמעות:

דמעת היא אחד מהגורמים השכיחים לפניה לרופא עיניים בתחום האוקולופלסטיקה. היא יכולה להיות תגובתית או משנית לעין יבשה, מחלות משטח העין החיצוני או לדלקות עיניים. במקרים אלה הדמעת תהיה אינטרמיטנטית – מופיעה לפרקים ולא קבועה. כמו גם יכולה להיות קשורה בחשיפה לרוח או למזגן. הסיבה השניה לדמעת היא הפרעה בניקוז כתוצאה ממנח עפעפיים לא תקין (אקטרופיון / אנטרופיון / רטרקציה) או חסימה בדרכי הדמעות לכל אורכם (עפעף, שק דמעות וצינורית ניקוז הדמעות באף). במקרים אלה הדמעת קבועה ולרוב אינה תלויה בגורמים חיצוניים. 

חסימת דרכי דמעות מהווה אחד מהגורמים השכיחים לדמעת בילודים ובמבוגרים (ראה חסימה מולדת לדרכי הדמעות). בדרך מופיעה בנשים יותר מאשר בגברים, ויכולה להיות בצד אחד או בשני הצדדים. 

חסימה מלאה של צינורית ניקוז הדמעות גורמת לדמעת קבועה, ללא תלות במזג אויר / חשיפה למזגן או לרוח. הדמעת יכולה להצטבר בעין או לזלוג באופן קבוע על הלחי, כמו גם לגרום להפרעה בקריאה ובראיה לקרוב ולרחוק. בחלק מהמקרים מופיעה דלקת חריפה של שק הדמעות עם אודם, נפיחות סביב העין מלווים בכאבים ובהפרשה מוגלתית. במקרים אחרים ההפרשה המוגלתית יכולה להיות תמידית / כרונית.

מעקף דרכי דמעות

מעקף דרכי דמעות עם צינור זכוכית קבוע (Jones tube)

מדוע לבצע את הניתוח?

כאשר הדמעת מפריעה לראיה, או זולגת באופן קבוע על הלחי ומאלצת את המטופל לנגב פעמים רבות את העיניים או כאשר יש דלקות עיניים חוזרות מומלץ לבצע ניתוח שחזור דרכי הדמעות – Dacryocystorhinostomy. הניתוח למעשה יוצר מעקף מעל איזור החסימה ויוצר חיבור רחב יותר בין חלל האף לחלל שק הדמעות.

למי הניתוח מתאים?

הניתוח מתאים לכל מי שסובל מחסימה מלאה לניקוז הדמעות עם דמעת קבועה, אשר מפריעה מכנית או גורמת לירידה בראיה. בילדים הניתוח מתאים למי שעבר גיל שנה ואשר פרוצדורות קודמות כמו שטיפת דרכי דמעות, בלון או צינורית סיליקון כשלו. חשוב להבין כי במבוגרים עם חסימה מלאה לדרכי הדמעות, הדרך היחידה היא לבצע ניתוח. בילדים עד גיל שנה, במקרים רבים החסימה חולפת באופן ספונטני או עם מסג׳ ידני של דרכי הדמעות. כמו גם פרוצדורות פשוטות יותר כמו צנרור (probing), בלון (DCP) או צינורית סיליקון יכולות לפתור את הבעיה.

איך להתכונן לניתוח?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, יש לבוא בצום 6 שעות מאוכל ומים. במידה שנוטלים תרופות לדילול דם יש להפסיק אותם זמן קצוב לפני הניתוח באישור רופא מטפל. במקרים של דלקות חריפות בשק הדמעות יש ליטול אנטיביוטיקה סביב הניתוח. יש לבוא עם מלווה לניתוח מאחר שלא ניתן לנהוג לאחר הרדמה כללית. ברוב המקרים הניתוח אמבולטורי ואינו מצריך השגחה באשפוז.

תהליך הניתוח

כאמור הדרך היחידה לטפל בחסימה מלאה של צינורית ניקוז הדמעות היא ניתוח מעקף דרכי דמעות או DCR- Dacryocystorhinostomy. בניתוח מחברים את שק הדמעות (שנמצא מעל הצינורית החסומה) לרירית האף, דרך חלון קטן בעצם. ישנן שתי גישות לביצוע הניתוח – גישה חיצונית (external DCR), דרך חתך קטן בעור, וגישה אנדוסקופית דרך חלל האף ללא חתך בעור. בשתי הגישות, כאשר ניתן מניחים צינורית סיליקון במערכת ניקוז הדמעות למשך מספר שבועות, על מנת להגדיל את סיכוי ההצלחה של הניתוח. אחוז ההצלחה של שתי הגישות דומה.
במקרים בהם יש חסימה עליונה למערכת ניקוז הדמעות (בתעלות הניקוז העדינות שבעפעף העליון והתחתון), יתבצע הניתוח עם השארה של צינורית זכוכית קבועה Lester Jones Tube.
הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית עם טשטוש, IV sedation, או בהרדמה כללית. לאחר הניתוח עלולה להיות נפיחות באיזור העפעפיים, וכן מעט הפרשה דמית מחלל האף (זליגה מועטה בימים הראשונים שלאחר הניתוח). בניתוח בגישה החיצונית יש להסיר את תפרי העור שבוע עד 10 ימים לאחר הניתוח.
במקרים בהם הניתוח מבוצע בגישה האנדוסקופית (דרך האף) ובמידה שיש פתולוגיות נוספות אשר עלולות להקשות על ביצוע הניתוח (כמו סטיית מחיצת האף לכיוון החסימה) ניתן לבצע ניתוח משולב עם מומחה לאף אוזן גרון אשר יבצע את תיקון סטיית המחיצה לפני ניתוח המעקף. ניתוח משולב מומלץ גם בנוכחות מחלת סינוסים או לאחר ניתוח ניקוז מערות האף.
בילדים מקובל לדחות ניתוח מעקף דרכי דמעות רק במידה שהפעולות האחרון כמו שטיפה, probing, הכנסת צינורית סיליקון או בלון לא הביאו להחלמה מהדמעת. על פי רוב ניתוח בילד במידת הצורך יתבצע בגילאים 4-5 שנים.
כאשר ישנה דלקת חריפה של שק הדמעות המלווה באודם וכאבים בגשר האף וסביב העיניים, יש תחילה להשלים טיפול אנטיביוטי להפחתת הדלקת. אם ניתן אפשר לבצע ניתוח מעקף בגישה אנדוסקופית אשר מביא לריפוי מלא של החסימה.

החלמה מהניתוח

בימים הראשונים עשויה להופיע נפיחות קלה ושטפי דם תת עוריים באזור העפעפיים (בייחוד בגישה החיצונית) ודמם קל מהאף, אלה חולפים כעבור מספר ימים. במקרים נדירים עלול להופיע דמם מהאף מספר ימים לאחר הניתוח, מה שמחייב פנייה מידית לרופא אף אוזן וגרון (לצורך איתור מקור הדמם). צינורית הסיליקון שהושמה בניתוח מוסרת כעבור מספר שבועות עד חודשים. במקרים של צינור זכוכית (כאשר ישנה חסימה עליונה בדרכי הדמעות לאחר ניתוחי, נזק כימי / כווייה) הצינור נשאר באופן קבוע ומשמש למעבר הדמעות מהעין לחלל האף.
חשוב להבין כי סמוך למועד הניתוח ובנוכחות צינורית הסיליקון הדמעת עשויה להמשך, גם בשל בצקת ונפיחות ברירית האף. על פי רוב הדמעת חולפת לאחר מספר שבועות ולעתים רק כאשר מוציאים את צינורית הסיליקון. במקרים מסוימים בהם אין אבחנה ודאית של חסימה מלאה, פרופ׳ בן סימון שולח לבדיקות נוספות כמו מיפוי דרכי דמעות – בדיקה אשר מראה מעבר פיזיולוגי של הדמעות.
במרפאה בדרך כלל מתבצעת שטיפה של דרכי הדמעות בעזרת קנולה עדינה, כאשר בדיקה זו יכולה לאתר את מקום החסימה. במרפאה ציוד אנדוסקופי מתקדם אשר מאפשר הערכה אנדוסקופית של חלל האף, ובוחנת את האפשרת לבצע את הניתוח בגישה אנדוסקופית.

איך לבחור רופא מומחה לדרכי הדמעות?

חשוב לבחור רופא מומחה ברפואת עיניים עם התמחות על בניתוחי עפעפיים – אוקולופלסטיקה תחום ייחודי המתמקד בניתוחי עפעפיים, ארובת העין ודרכי דמעות. כמו גם שיהיה בעל נסיון בניתוחי דרכי דמעות, שיוכל לאבחן ולהתאים את הניתוח או הטיפול הנדרש עבורכם. אם נדרש ניתן להתייעץ עם מנותחים על מנת את החויה של הטיפול וההחלמה.

מה כוללת פגישת הייעוץ המקדימה במרפאתו של פרופ׳ בן סימון?

בפגישה נעשית היכרות ראשונית, הבנת רצון המטופל והתאמת הציפיות לתוצאה האפשרית. פרופ׳ בן סימון מבצע בדיקה מקיפה של העין ודרכי הדמעות לאמוד מחלות ומצבים נלווים שיחייבו התאמה של הניתוח לבריאות העין. לאחר דיון עם המטופלים מתבצעת תוכנית טיפולית מיטבית ובחירת סוג הניתוח המתאים ביותר עבור הבעיה והמטופל.
לאחר הבדיקה המטופלים עוברים למנהלת המרפאה להשלמת בדיקות, ולקבלת הפרטים הטכניים של הניתוח, כולל תיאום מועד.
צוות המרפאה כולל את מירי ספיר, המקבלת את המטופל משלימה חלק מהבדיקות המקדימות, ומשמשת כיועצת אסתטית, ועם אנה קסנר מנהלת המרפאה לתיאום הניתוחים ולקבלת פרטים מלאים על אופי התהליך